الفيدرالية المغربية لإتحاد جمعيات مرضى التصلب اللوحي -استمارة التسجيل

استمارة التسجيل

الإسم الكامل

السن

رقم الهاتف

البريد الإلكتروني

المهنة

تاريخ الإزدياد

الجنس

ذكر

أنثى

الحالة العائلية

عازب(ة)

متزوج(ة)

مطلق(ة)

المدينة

العنوان

متى تم تشخيص المرض ؟

متى كانت اول انتكاسة ؟

الدواء الذي تستخدمه للتصلب اللويحي حاليا

نوع التغطية الصحية